Будучи фактически всегда острой, проблема смертности детей первого года жизни в России в настоящее время приобрела чрезвычайно актуальное значение, - и вот по каким четырем важнейшим причинам:
Первое. В грудном возрасте ребенок наименее защищен от неблагоприятных воздействий внешней среды и поэтому от крайне зависим от условий жизни, создаваемых ему обществом и семьей. К концу 90-х годов в стране резко изменилась экономическая и социальная ситуация. Переход к рынку и глубокий экономический кризис обусловили социальное расслоение и обнищание значительной части населения, а, следовательно, - существенно уменьшили степень безопасности для жизни грудного ребенка.
Второе. Переходный период в стране, мягко говоря, отрицательно сказался на состоянии репродуктивного здоровья населения. Не вдаваясь в подробности по данному вопросу, отметим, лишь один момент: только 20-30 % родов сегодня можно отнести к разряду нормальных. Конечно, это обстоятельство не может не сказывается на перспективе сохранения его жизни.
Третье. В силу упомянутых выше обстоятельств к середине 90-х годов в России сложилась уникальная в своем роде медико-демографическая ситуация: уровень рождаемости типичен для экономически развитых стран, а показатели общей, материнской и младенческой смертности находятся на уровне, характерном для слаборазвитых государств. Такое положение обеспечило катастрофические цифры депопуляции (естественной убыли): 5-6 человек на 1000 населения. Поэтому сохранение каждого зачатия, жизни каждого новорожденного, грудного ребенка приобретает, без преувеличения, государственное и даже стратегическое для выживания значение.
Четвертое. Введение с 1993 года в России международных критериев живо - и мертворождения сформировало новую ситуацию, когда одно из приоритетных мест в охране материнства и детства должна занять система выхаживания новорожденных детей, формирование и функционирование которой требует существенных материальных затрат.
Кризисная демографическая ситуация в стране и на территории БМО в частности, характеризуется таким явлением как “Русский крест” - низкий уровень рождаемости (10,1 в 2004г., 9,6 в 2003г. на 1000 жителей БМО), высоким уровнем смертности (14,5 на 1000 в 2004г., в том числе младенческой (19,5%о) т.е. явлениями депопуляции ( вымирания).
Несмотря на проведение комплекса организационных, профилактических и лечебных мероприятий, снижение уровня младенческой смертности на территории БМО на протяжении последних 10 лет идет медленными темпами и остается выше средних показателей по Саратовской области.
В 1995 году умерло 30,4 детей из 1000 родившихся . По Саратовской области - 23,6.
1996г. 20,2 23,6
1997г. 18,4 18,7
1998г. 24,4 18,1
1999г. 27,2 18,9
2000г. 19,1 17,5
2001г. 24,5 15,5
2002г. 14,2 16,0
2003г. 19,9 16,1
2004г. 19,5 10,7
За 2004 год этот показатель 19,5 на 1000 родившихся - 44 ребенка (при средне-областном показателе 10,7‰).
Высокий показатель младенческой смертности на 65,9% обусловлен гибелью детей в возрасте от 0 до 28 дней, в том числе в возрасте от 0 до 6 суток 31,5%.
В структуре младенческой смертности по классам болезней:
1 место занимают состояния возникшие в перинатальном периоде - 45%,
на II месте - врожденные аномалии - 29,5%;
III место - несчастные случаи - 9% ,
1У место - болезни органов дыхания 4,5%,
У место - ОКЗ - 4,5%.
В группе состояний, возникших в перинатальном периоде, преобладают заболевания, связанные с реализацией внутриутробного инфицирования:
внутриутробная пневмония - 30% и неонатальный сепсис (20%); 30% составил респираторный дистресс-синдром новорожденных. Показатель гибели детей от внутрижелудочковых кровоизлияний на уровне прошлых лет 1,33%.
Основные причины младенческой смертности от патологических состояний перинатального периода обусловлены болезнями матери, осложнениями беременности и родов.
Социальный компонент этих причин связан с ухудшением положения женщин в обществе . Свою лепту в ухудшение здоровья женщин вносят :
* падение жизненного уровня и питания;
* нарушения условий и охраны труда;
* снижение уровня профилактически-оздоровительных мероприятий по отношению к работающим женщинам.
Среди причин, вызывающих патологию перинатального периода, одно из первых мест занимают инфекционные заболевания у женщин.
В 93,3% случаев смерти детей до 1 месяца беременность у женщин осложнилась инфекцией. Это прежде всего - латентно протекающие инфекционные болезни, такие как хронический тонзилит, инфекция мочевыводящих путей и хронические воспалительные заболевания половых органов.
Большую роль в этом играют также значительно возросшие в последние годы носительство и заболевания вирусной природы (герпетическая инфекция, цитомегаловирусы и др.) и паразитарной природы (токсоплазмоз, микроплазменная, хламидийная инфекция).
Нередко причиной неблагоприятного воздействия инфекционного фактора является несвоевременное взятие на диспансерный учет по беременности из-за поздней явки, недисциплинированность женщин при выполнении рекомендаций врачей. 53% (23 ребенка) умерших новорожденных были недоношенными, причем среди причин преждевременных родов, кроме инфекционных факторов названы неблагоприятный репродуктивный анамнез - прерывание предыдущей беременности путем аборта.
К сожалению, аборт на территории БМО, также как в целом по РФ до сих пор остается одним из основных способов регуляции рождаемости. Однако следует отметить положительные тенденции в вопросах службы планирования семьи. Уровень абортов на 1000 женщин детородного возраста за последние 3 года уменьшился с 65%о до 43%о, доля подростковых абортов до 18 лет уменьшилась в 1,5 раза с 3,16% до 2,1% не зарегистрированы аборты у девушек до 18 лет учащихся средних профессионально-технических училищ, где активно работают кабинеты “доверия” (училище № 38, 62).
Доля миниабортов, как наименее травматичной операции составила 37% ( при среднеобластном показателе 38%)
Показатель младенческой смертности от врожденных пороков определяет в целом высокий уровень младенческой смертности, в течение последних 5 лет держится на уровне в 1,5 - 1,7 раза превышающий среднеобластные, Российские показатели и составляет 3,49 на 1000 родившихся.
К сожалению, приходится констатировать тот факт, что 54% (7 из 13 случаев) среди врожденных пороков развития пришлось на врожденные пороки сердца, 90% которых невозможно было диагностировать при ультразвуковом исследовании.
Вместе с тем обследование беременных на современном аппарате УЗИ в роддоме позволили акушерам-гинекологам, предотвратить в 2004 году рождение 14 плодов с грубыми пороками развития.
Внедрено обследование на ?-фетопротеиды, по результатам которого предотвращено рождение 2 плодов с грубой патологией нервной системы.
Думаем, что обучив врачей эхологов на центральных базах уровень диагностики врожденных аномалий значительно повысится.
Причины врожденных пороков развития подразделяются на три группы: наследственные,экзогенные и мультифакториальные. Последние возникают в результате воздействия как факторов внешней среды, так и генетических, составляя до 50% среди причин формирования врожденной патологии.
Доказано отрицательное влияние загрязнения окружающей среды и условий производства на возникновение у потомства врожденных пороков развития (академик РАМН, Баранов А.А., проф. Альбицкий В.Ю.).
К экзогенным факторам относится и дефицит йода на территории Муниципального образования. Для преодоления недостаточности йода в питании используются методы индивидуальной, групповой и массовой йодной профилактики.
Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным и экономичным методом восполнения дефицита йода и достигается путем внесения солей йода (йодида или йодата калия) в наиболее распространенные продукты питания: поваренную соль, хлеб, воду). Положительным моментом является выпуск местными производителями иодированного молока (“Молоко Поволжья”), хлеба (“Балаковохлеб”) и других продуктов питания.
Групповая йодная профилактика подразумевает прием препаратов, содержащих йод, группами населения с наибольшим риском развития йододефицитных заболеваний (дети, подростки, беременные и кормящие женщины).
Выбор групп и контроль профилактики осуществляют специалисты-медики. К сожалению, массовая йодопрофилактика в необходимых объемах среди населения БМО не проводится. А прием йодосодержащих препаратов беременными не всем доступен из-за их дороговизны.
Лечение беременных препаратами железа, витаминами проводилось в ограниченном количестве женщинам из группы социального риска в рамках целевой программы “Адресная помощь малоимущим”.
С негативной репродуктивной установкой и поведением населения, низкой нравственностью и санитарной культурой связан высокий показатель несчастных случаев младенческой смертности на территории БМО (4 случая - 1,77%о). Он стойко занимает 3 место в структуре причин младенческой смертности в течении последних 3-х лет, тогда как по Саратовской области, РФ этот показатель на 5-6 месте.
Эти неблагоприятные тенденции, говорят о необходимости поиска новых форм санитарно-просветительской работы, объединения усилий различных ведомств здравоохранения, образования, УВД, культуры в деле формирования культа здорового образа жизни, положительных репродуктивных установок, осознанного родительства.
Вместе с тем, следует отметить, что благодаря усилиям педиатрической службы удается удерживать показатель младенческой смертности от управляемой патологии (болезни органов дыхания, острые кишечные заболевания) на уровне ниже среднеобластных показателей (0,88%о). Гибель детей от этих заболеваний, при разборе случаев в МЗ СО, признана труднопредотвратимой из-за тяжести течения, неблагоприятного фонового состояния, наличия врожденной сопутствующей патологии. Из 4-х детей - 2 умерли в ОДКБ.
Работа по снижению показателей младенческой и детской смертности, по охране репродуктивного здоровья населения БМО строится на основании Концепции и целевых областных программы “Охрана репродуктивного здоровья населения”, “Дети Саратовской области”, муниципальных планов по улучшению положения детей женщин БМО; нормативных документов, приказов, информационных писем МЗ РФ, МЗ СО.
В целях снижения младенческой смертности и недопущения материнской смертности нами предприняты ряд управленческих решений и организационных мероприятий.
Приоритетное значение имеют кадровые вопросы. Штатное расписание ЛПУ акушерско-гинекологической, неонатальной и педиатрических служб соответствует нормативному.
Несмотря на привлечение в город молодых специалистов укомплектованность физическими лицами акушерами-гинекологами в 2004 году остается недостаточной - 58,7%, при этом обеспеченность составила 4,7 на 10000 женского населения (СО - 6,2, РФ - 5,0). Приняты: 3 акушера гинеколога молодых специалиста, 2 интерна, 1 анестезиолог-реаниматолог,1 неонатолог в роддом . Вместе с тем остается недостаточная укомплектованность анестезиологами-реаниматологами в роддоме - 55%, неонатологами - 55%, педиатрами - 60,6%. Обеспеченность врачами-педиатрами 3,5 на 10000 населения (по СО - 3,1).
Продолжается работа по переподготовке кадров. За 2004 год на курсах усовершенствования были обучены 31 педиатр, 1 анестезиолог-реаниматолог в Роддома, 1 акушер-гинеколог отделения планирования семьи. Ежемесячно проводится ПДС для акушерок района. В родильном доме внедрена программа обучения персонала по ситуационным задачам.
Основными направлениями деятельности службы детства и родовспоможения являются: проведение оперативного мониторинга состояния здоровья беременных, родильниц, рожениц, детей первого года жизни, контроль за выполнением отраслевых стандартов оказания акушерско-гинекологической, неонатальной, педиатрической помощи, выделение групп риска женщин по материнской и младенческой смертности, формирование потоков беременных на госпитализацию и родоразрешение, своевременный пренатальный скрининг, обеспечение трехуровневой экспертизы летальных случаев.
Регулярно работают головной и кустовые клинико-экспертные советы по охране репродуктивного здоровья.
За 2004г. в рамках выполнения городской и областной программы по снижению младенческой смертности, выполнения решений коллегий МЗСО проведены 32 заседания кустовых и 3 головных КЭС по охране репродуктивного здоровья, 11 КЭК КЗ АБМО, Медсоветы “Анализ младенческой смертности по итогам 2003 года, 1 квартал, первое полугодие, 9 месяцев 2004 года”.
Учитывая важность проблемы репродуктивного здоровья населения, осуществляется приоритетное финансирование службы родовспоможения и детства.
За 2004 год четвертая часть от консолидированного бюджета здравоохранения (24,9%) затрачено на акушерско-гинекологическую и педиатрическую службы. Проводится ремонт детской городской поликлиники № 2, начат ремонт 2 корпуса Детской больницы.
Приобретено медицинское оборудование на сумму более 2,0 млн. рублей, для пренатальной диагностики, контроля за состоянием плода и женщины в родах, физиооборудование, следящая дыхательная аппаратура в реанимационные отделения роддома и детской больницы.
Выделена детская патологоанатомическая служба, что позволило добиться увеличения объемов морфологического исследования последов с 10% (в 2002г.) до 27% (в 2004г.) и 100% гистологического исследования плацент в случаях мертворождения, поздних выкидышей, детей находящихся в отделении реанимации.
Следует отметить и положительные тенденции в вопросах прегравидарной подготовки, планирования семьи, диспансеризации женщин фертильного возраста, беременных, санитарно-просветительной работы среди подростков. Внедрено добрачное консультирование молодежи в ЗАГСе, работают кабинеты планирования семьи во всех поликлиниках, женских консультациях и городской больнице № 1, семь кабинетов доверия во всех профессионально-технических училищах. С апреля 2001года работает молодежный медико-педагогический центр.

Пути снижения младенческой смертности.
По общему мнению, среди стратегических направлений по совершенствованию помощи женщинам и детям, снижению младенческой смертности главным должно стать усиление (в определенном смысле восстановление) профилактического звена в охране здоровья матери и ребенка. Имеется в виду управление здоровьем путем усиления всех трех звеньев профилактической работы:
* Первичной - преимущественно социальной - профилактики (обеспечение достойного жизненного уровня, оптимального образа жизни, охраны окружающей среды и сохранения генофонда человека);
* Вторичной - медико - социальной (донозологической) - профилактики - раннее выявление риска заболеваний на основе скринирующих систем, предупреждение их развития;
* Третичной - преимущественно медицинской - (реабилитация, предупреждение осложнений, инвалидности) (Л.А. Щеплягина, 1991; Ю.М. Комаров, 1992; Л.В. Дружинина, 1993; Ю.Е. Вельтищев, 1994; Н.Н. Ваганов, 1998 и др.).
Наиболее результативна и эффективна первичная профилактика.
Борьба за здоровье будущих поколений должна начинаться сейчас, при подготовке родителей к выступлению в брак, в процессе беременности и родов, выхаживания новорожденного, роста и развития ребенка и подростка, который превратится в родителя и, при полноценно проведенной поэтапной профилактической работе, - будет более здоровое потомство.
Наблюдающееся в настоящее время ранее начало половой жизни, пренебрежение совместными методами контрацепции, высокое число абортов у девочек и девушек-подростков диктует необходимость усиления службы планирования семьи и полового воспитания и непременный охват ими детей, подростков, молодежи.
Целесообразно расширение медико-социальной и психологической поддержки молодых семей в рамках действующих школ матерей при женских консультациях, ЦМП.
Важным звеном профилактической работы по обеспечению здоровья женщин и их потомства является забота о работающих женщинах. Своевременный вывод беременных из вредных условий труда, оздоровление женщин в санаторно-курортных учреждениях, санаториях-профилакториях медсанчастей с охватыванием беременных групп риска - с невынашиванием, экстрагенитальными заболеваниями, риском по возрасту, социально незащищенных.
Эффективным направлением является работа по профилактике алкоголизации, курения и наркотизации детей и подростков. Это - предотвращение приобщения к психоактивным веществам в период детства и отрочества, особенно в отношении алкоголя; формирование негативного отношения к потреблению психоактивных веществ, обеспечение досуга и успеваемости. Это также - взаимодействие всех заинтересованных ведомств и служб на федеральном и территориальном уровне. И это – мониторинг наркотизации среди подрастающего поколения.
Комитетом здравоохранения АБМО разработан план мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья населения и снижению младенческой смертности, план первоочередных мероприятий по стабилизации демографической ситуации в разделе здравоохранения.
Реализация плана мероприятий по снижению младенческой смертности и улучшению работы по охране репродуктивного здоровья проводится по основным стратегическим направлениям:
1. Принятие и реализация целевой муниципальной программы “Охрана репродуктивного здоровья населения БМО на 2004 - 2006гг.”, “Здоровый ребенок” 2004-2006 г.г..
2. Укрепление кадрового потенциала, усовершенствование непрерывного постдипломного обучения, обучения андрологов, детских гинекологов, специалиста УЗИ по патологии экстракорпорального оплодотворения. Привлечение в город молодых квалифицированных специалистов.
3. Выполнение отраслевых лечебно-диагностических стандартов и протоколов оказания акушерско-гинекологической, неонатальной, педиатрической помощи.
4. Четкое выполнение приказа по формированию и направлению потоков беременных, рожениц, родильниц, новорожденных в стационары города и области в соответствии с группой риска.
5. Своевременная диагностика врожденных пороков развития плода и их элиминация.
6. Дальнейшее укрепление материально-технической базы службы родовспоможения и детства. Своевременный ремонт роддома, женских консультаций, детских поликлиник, детской больницы, оснащение современным оборудованием, жизненно важными медикаментами.
7. Проведение совместно с СГМУ работ по выявлению причин высокой распространенности врожденной патологии на территории Балаковского района.
В целом, для решения проблем охраны материнства и детства в трудных современных условиях необходимо обеспечить приоритетное развитие и поддержку этой службы на всех уровнях, реализацию государственных гарантий обеспечения женщин и детей бесплатной медицинской помощью, сохранение доступности дорогостоящих видов медицинской помощи, осуществление всего комплекса мер по реализации государственной политики в области охраны материнства и детства, направленных на улучшение медицинской помощи женщинам и детям, снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности.

Заместитель председателя КЗ АБМО Т.Г.Шарабанова